L'assurance maladie sociale en Suisse (assurance obligatoire des soins) est organisée par la loi fédérale sur l'assurance-maladie[1] (LAMal). Celle-ci prévoit que chaque citoyen est obligatoirement assuré contre les risques liés à la maladie et aux accidents. L'assurance-maladie privée est organisée par une autre loi fédérale.

Historique

Elle est entrée en vigueur le en remplaçant la LAMA de 1912. La révolution de cette loi a été d’introduire un caractère obligatoire à l’assurance de base en cas de maladie ou accident en Suisse.

Organisation

Il existe en Suisse plusieurs dizaines de caisses d'assurance-maladie qui sont toutes des sociétés privées. Le nombre de caisse maladie se réduit chaque année par concentration autour de quelques groupes. Les 10 groupes les plus importants concentrent plus de 80 % des assurés. Contrairement à l'assurance accident, il n'existe pas de caisse maladie étatique.

Une initiative populaire « Pour une caisse maladie unique et sociale » proposant le passage à un système de caisse maladie unique avec primes fixées selon le revenu a été rejetée le par plus de 71 % des voix.

Une deuxième initiative populaire fédérale intitulée « Pour une caisse publique d'assurance-maladie » a été soumise au peuple le . Elle proposait d'instaurer une caisse unique par canton, gardant par là-même les différences cantonales et tout en conservant une prime par tête. Elle a été refusée à 61,9 %.

Catalogue des prestations

La LAMal rembourse les prestations détaillées aux articles 25 à 31 de la loi. Concernant les médicaments, il existe une liste des spécialités régulièrement mise à jour qui définit les médicaments pris en charge dans le cadre de cette assurance obligatoire.

Financement

Caisses maladie et comparatif de primes d'assurance

Tous les assurés en Suisse ne paient pas la même prime d'assurance, bien que les prestations soient exactement les mêmes pour chaque assuré. Les rôles principaux des caisses maladie sont de vérifier les factures des prestataires de santé et de les payer. La prime peut varier en fonction :

L'assuré peut choisir librement sa caisse maladie, parmi les caisses maladies en Suisse[4]. Les caisses maladie ont l'obligation d'accepter le nouvel assuré (article 4 de la LAMal)[5], quels que soient son état de santé et son âge.

Certains assurés (avec une franchise à 300 francs) peuvent, moyennant un préavis de trois mois, changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile.

Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois. L’assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (office) au moins deux mois à l’avance et signaler à l’assuré qu’il a le droit de changer d’assureur. (article 7 de la LAMal)[6].

En règle générale le montant des primes d'assurance changent le de chaque année. Dans ce cas, les assurances-maladie communiquent à leurs assurés au mois d'octobre le montant de leur nouvelle prime d'assurance à compter du . L'assuré, s'il veut changer de caisse maladie, doit donc faire parvenir au plus tard le à sa caisse maladie sa résiliation d'assurance avec la preuve qu'il est assuré dans une autre assurance. Tous deux ont l'obligation d'accepter la requête. Il est conseillé, lorsque l'on veut s'affilier à une nouvelle caisse maladie, de le faire par lettre recommandée, et que la nouvelle caisse maladie reçoive la demande au plus tard le , car il est arrivé que certaines caisses maladies rechignent à traiter les mauvais risques, en prétextant n'avoir pas reçu la demande d'affiliation ou alors après le délai prévu par la loi. Attention, le cachet postal ne fait pas foi, il est impératif de s'assurer que l'assureur reçoive le courrier le au plus tard.

Pour faciliter le choix de leurs futures caisses maladie et comparer les primes d'assurance des caisses maladie, le Département fédéral de l'intérieur a mis à disposition des assurés un comparatif d'assurance sous la forme d'un site internet en 2011 (www.priminfo.admin.ch)[7]. Contrairement à d'autres sites de comparatifs d'assurances qui filtrent les demandes d'offres pour les assureurs selon l’âge, la franchise, le canton, et dissimulent parfois de meilleures offres à des clients estimés à risques, le site du département fédéral de l'intérieur est garanti neutre et transparent[8].

À noter que l'assuré peut résilier son assurance-maladie obligatoire auprès de la caisse maladie, mais conserver ses assurances complémentaires (non obligatoires) dans son ancienne caisse maladie. En résiliant ses assurances complémentaires qui offrent des prestations supérieures à l'assurance de base (chambre privée, médecine dite alternative, telle que médecine chinoise, homéopathie, etc.) l'assuré risque de ne plus pouvoir retrouver ce type d'assurance complémentaire auprès d'une autre caisse maladie, car celles-ci sont sujettes à l'acceptation des caisses maladie qui regardent l'état de santé de l'assuré.

Remboursements

Les prestations comprises dans le catalogue de prestations sont remboursées à hauteur de 90 % une fois la franchise choisie par l'assuré atteinte. La quote-part de 10 % (20 % pour les médicaments originaux qui possèdent un générique) à charge de l'assuré ne peut dépasser 700 francs par an pour un adulte et 350 francs pour un enfant. Au-delà, le remboursement est de 100 %.

Quelques exemples de remboursement :

Au titre de la LAMal, les assureurs privés paient près d'un tiers des coûts effectifs de la santé, les assurés un deuxième tiers (respectivement 35,3 % et 30,8 % en 2006[9]).

Il est possible de s'assurer pour les frais de santé non couverts par le catalogue des prestations de la LAMal en contractant une assurance santé complémentaire. Les primes des complémentaires sont fixées librement par les assurances-maladie et varient en fonction de l'âge, du sexe et de l'état de santé de l'assuré.En cas de risques trop élevés la compagnie peut soit vous refuser soit exclure le risque.

Critiques

Cette section ne respecte pas la neutralité de point de vue. (mai 2020).
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N.B. Ce modèle est à réserver à des cas simples d'articles pouvant être neutralisés par un contributeur seul sans qu'un débat soit nécessaire. Lorsque le problème de neutralité est plus profond, préférez le bandeau ((Désaccord de neutralité)) et suivez la procédure décrite.
Manifestation pour une caisse maladie unique, Genève, 2023.

Le système suisse d'assurance-maladie est critiqué par des partis politiques, qu'ils se situent à gauche ou à droite de l'échiquier politique. Le reproche principal est le manque de transparence dans les comptes des caisses maladies et le soupçon que ces organismes privés contournent la loi en faisant la chasse aux « bons risques », aux populations les moins en besoin de soins coûteux. Alors que la loi oblige le remboursement de prestations définies par la LAMal, certains milieux favorables à une étatisation de l'assurance soutiennent que la loi laisse trop de marge aux manœuvres dilatoires : franchises élevées, comptabilité opaques et non-séparation des « complémentaires » et prestations de bases, stratégies de marketing onéreuses entraînant des frais publicitaires reportés sur les primes[10].

Plusieurs associations de consommateurs (Fédération romande des consommateursetc.), de médecins (Fédération des médecins suisses) et partis politiques (comme le Parti socialiste suisse) proposent des initiatives populaires pour d'une part créer une caisse publique unique et d'autre part, de manière non exclusive, exiger une transparence des coûts des caisses et une séparation des comptes entre complémentaires et prestations de bases obligatoires.

Pour Pierre-Yves Maillard, ancien conseiller d'état vaudois de la santé et membre du conseil national, « les membres d'une commission (parlementaire fédérale) ont une influence quasi totale sur le groupe de parlementaires… On recrute donc des parlementaires des partis bourgeois membres des commissions spécialisées pour composer les conseils d'administration des caisses maladies… Il y a un vrai réseau d'influence économique sur la politique dans le domaine de la santé et malheureusement cette tendance s'accentue. Elle va dans la direction d'un caractère toujours plus commercial des assureurs maladie et vers un poids politique toujours plus fort auprès des parlements fédéraux[11]. »

Au demeurant, le régime fédéral d'assurance-maladie, qui fête ses 100 ans en 2014, a permis le développement d'une protection de très haut niveau au bénéfice de l'ensemble de la population suisse, tout en conservant une situation financière saine et une orientation “clientèle”, notamment grâce à l'expérience et la compétences des assureurs-maladie privés et publics (quoique ces derniers aient pour l'essentiel disparus du paysage au fil du temps).

Le l'initiative populaire « Pour une caisse publique d'assurance-maladie » est refusée à 61,9 %[12].

Critique télévisuelle

Non pas politique mais télévisuelle, en 2020 la Radio télévision suisse a via son émission 52 minutes diffusé une chanson parodique intitulée La LAMal qui parodie la chanson Another Day of Sun (en) de la bande originale du film La La Land dénonçant la hausse du prix des assurances, chantée notamment avec le présentateur de l'émission Vincent Veillon, Vincent Kucholl et une bonne partie des chroniqueurs de la chaine[13].

Monopsone ?

En Suisse, santésuisse est l'organisation faîtière qui regroupe la majorité des caisses-maladies. Certains grands assureurs s'en sont distancés dès 2014, pour se regrouper au sein de l'association curafutura. Depuis plusieurs années déjà[Quand ?], la branche de l'assurance maladie est désunie et les négociations tarifaires définissant les conditions auxquelles les prestations de soins de l'assurance maladie obligatoire sont remboursées par les caisses-maladie s'en trouvent compliquées. Émergent alors des tarifs différents (notamment dans le domaine hospitalier), en fonction de l'assureur. Les assureurs maladie qui confient un mandat de négociation à tarifsuisse SA (émanation de santésuisse) ne sont pas nécessairement membres de santésuisse et, à l'inverse, tous les assureurs membres de santésuisse ne sont pas uniformément représentés par tarifsuisse. La tendance à une situation de monopsone, redoutée par certains, ne s'est ainsi pas concrétisée.[réf. nécessaire]

Notes et références

  1. Toujours avec trait d'union selon la terminologie officielle largement suivie
  2. « LAMal : L'assurance de base adaptée à vos besoins » Accès libre, sur Comparea.ch
  3. « Assurance maladie suisse et franchise », sur assurancesensuisse.com.
  4. mutuelle suisse est une meilleure assurance santé
  5. Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du (état le ), RS 832.10, art. 4.
  6. Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du (état le ), RS 832.10, art. 7.
  7. https://www.priminfo.admin.ch/fr/praemien
  8. « Didier Burkhalter : «Offrir un comparateur de primes neutre est un devoir» », sur tdg.ch via Internet Archive (consulté le ).
  9. [PDF][1]
  10. Pierre-Yves Maillard, Soigner l'assurance maladie, Éditions Favre, 2010 (ISBN 9782828911690)
  11. Pierre-Yves Maillard, Soigner l'assurance maladie, p. 26 & 27, Éditions Favre, 2010 (ISBN 9782828911690)
  12. (ats/Newsnet), « Caisse unique : Un projet de caisse publique à nouveau rejeté en Suisse », Tribune de Genève,‎ (lire en ligne)
  13. « LA LA MAL [Parodie La la Land — Another day of sun] » (consulté le )

Voir aussi

Bases légales

Articles connexes

Liens externes