Il volo Lauda Air 004 era un volo tra Hong Kong e Vienna con scalo a Bangkok. Il 26 maggio 1991, il Boeing 767 che operava il volo, si è schiantato al suolo, dopo che l'inversore di spinta del motore sinistro si attivò in volo. Tutti i 213 passeggeri e i 10 membri dell'equipaggio morirono all'impatto.[1]
Aereo
Il velivolo era un Boeing 767-3Z9ER con numero di registrazione OE-LAV e numero di serie 24628 consegnato alla Lauda Air il 16 ottobre 1989, motorizzato con due Pratt and Whitney 4060; il motore di sinistra (numero di serie P724134) venne installato il 3 ottobre 1990 ed aveva 2.904 ore di volo e 456 cicli; il motore di destra (numero di serie P724130) venne installato per la prima volta il 15 settembre 1989 ed aveva 7.444 ore di volo e 1.133 cicli. Al momento dell'incidente il velivolo aveva all'attivo 7.444 ore di volo e 1.135 cicli.[2] All'aereo fu dato il nome Mozart.
Il volo
Alle ore 23:02 del 26 maggio 1991 il volo 004 della Lauda Air decollò regolarmente da Bangkok con destinazione Vienna. Ai comandi dell'aereo c'erano il comandante Thomas J. Welch e il primo ufficiale Josef Thurner[2].
Il volo procedette tranquillo per i primi 6 minuti dopo l'inizio della corsa di decollo, quando alle 23:08 dalle registrazioni del Cockpit Voice Recorder (CVR) si sentì il suono della comparsa di un avviso in cabina riguardante il sistema che controlla gli inversori di spinta "L REV ISLN VAL". L'equipaggio si confrontò per circa 4 minuti consultando anche il Quick Reference Handbook per valutare eventuali azioni da intraprendere. Nessuna azione era però richiesta per la comparsa della spia e l'equipaggio ignorò l'avviso. Alle 23:12 il copilota avvisò il comandante che era necessario inserire un po' di trim del timone di direzione[2].
Alle 23:17 dalle registrazioni del CVR si sente il copilota affermare: "Oh, reverser's deployed"[3] facendo evidente riferimento all'attivazione dell'inversore di spinta di un motore. Contemporaneamente all'affermazione del copilota si sente un cambiamento del rumore dell'aria[2].
Ventinove secondi dopo il CVR smette di registrare.
I dati estratti dall'EEC (Engine Electronic Control) montato sul motore di sinistra riportano che al momento dell'attivazione dell'inversore di spinta il velivolo si trovava ad una altitudine di 24.700 piedi e una velocità di Mach 0,78[2].
Inchiesta
Subito dopo l'incidente, venne istituita un'inchiesta da parte dell'indonesiana AAIC (Aircraft Accident Investigation Commitee) per accertare le cause dell'incidente. Le scatole nere vennero recuperate e inviate all'agenzia americana NTSB per essere analizzate sotto la supervisione dell'AAIC. Il DFDR (Digital Flight Data Recorder) risultò inutilizzabile dall'elevata temperatura dell'incidente. Dal CVR (Cockpit Voice Recorder) invece, seppur danneggiato, gli investigatori riuscirono a estrarre dati sufficienti a fornire una prima ricostruzione dell'accaduto. Dalla disposizione dei rottami e dall'analisi degli stessi la Commissione determinò che, prima dell'impatto del velivolo contro il terreno, a causa dell'alta velocità raggiunta, il timone di profondità si staccò dalla fusoliera. Il motore di sinistra venne ritrovato con l'inversore di spinta attivato[2].
Le indagini si focalizzarono allora sul motore di sinistra e con particolare attenzione sul sistema dell'inversore di spinta. I componenti vennero inviati alla Boeing per essere analizzati, ma non venne rilevata nessuna anomalia. Le indagini appurarono inoltre che presso i registri manutentivi della compagnia Lauda Air dal 14 agosto del 1990 erano presenti 13 segnalazioni di anomalie inerenti sempre il motore sinistro. Dieci di questi eventi, registrati prima del 28 gennaio 1991, vennero risolti sostituendo vari componenti del sistema. L'ultima azione dalla Compagnia per risolvere il problema venne intrapresa il 25 maggio 1991 a Vienna, quando il sistema dell'inversore di spinta venne sostituito[4]. La Lauda Air seguì le linee guida della Boeing senza risolvere il problema continuando a utilizzare l'aeroplano con la sua normale attività operativa. L'ultima ispezione visiva ai cablaggi relativa a una procedura di risoluzione dei guasti risale al 26 marzo 1991. La Boeing non venne mai informata della presenza del guasto[2].
Al termine di ulteriori test e simulazioni, la commissione di inchiesta dopo 8 mesi non riuscì a stabilire in modo definitivo perché durante il volo l'inversore di spinta del motore sinistro si attivò. L'unica causa ipotizzata è quella di un momentaneo guasto all'impianto elettrico che abbia provocato l'inserimento dell'inversore di spinta, anche se, sui pezzi recuperati dal relitto del velivolo, non sembrano essere presenti anomalie[2].
Inoltre, a causa dell'inserimento dell'invertitore di spinta sinistro, l'aereo rollò a sinistra per poi ribaltarsi, precipitare e disintegrarsi a mezz'aria. L'aereo arrivò al suolo senza la deriva, lo stabilizzatore orizzontale, le ali e con parte del cono di coda tranciato.
La causa finale è quindi la perdita di controllo del velivolo da parte dell'equipaggio per l'improvviso e non intenzionale inserimento in volo dell'inversore di spinta del motore di sinistra.[2]
Conseguenze
Prima dell'incidente la Boeing su richiesta della FAA aveva dichiarato il sistema dell'inversore di spinta sicuro anche se il velivolo viaggiava a 250 nodi ad un'altitudine di 10.000 piedi, in quanto i piloti avrebbero potuto riprendere con sicurezza il volo. La Boeing affermava inoltre che era impossibile che l'inversore di spinta si potesse avviare in volo. Quando gli inversori di spinta si attivarono, causando da parte dei piloti la perdita di controllo, il Lauda Air 004 viaggiava attorno ai 570 nodi, più del doppio della velocità testata della Boeing[2] e ad un'altitudine 3 volte maggiore di quella dei test.
James R. Chiles, autore di Inviting Disaster, ha dichiarato: "Il punto qui non è se un test approfondito avrebbe detto ai piloti Thomas J. Welch e Josef Thumer cosa fare. Un inversore di spinta che si stacca in volo rappresenta un evento al quale non si può sopravvivere, comunque. Ma dei test approfonditi avrebbero informato la FAA e la Boeing che l'inversione di spinta che si dispiega in volo è un evento così pericoloso che Boeing avrebbe dovuto installare un blocco che avrebbe impedito un simile evento."[5] A seguito delle criticità messe in luce al processo del volo Lauda 004, il sistema venne modificato con l'aggiunta di blocchi meccanici atti a prevenire l'attivazione dell'inversore di spinta in volo in qualsiasi condizione.
All'inizio di agosto 1991, la Boeing avvisò le compagnie aeree che oltre 1.600 modelli di 737, 747, 757 e 767 montavano sistemi di inversione di spinta simili a quello dell'OE-LAV. Due mesi dopo, alle compagnie aeree fu chiesto di sostituire le valvole potenzialmente difettose, che avrebbero potuto causare l'attivazione dei sistemi d'inversione di spinta in volo.
Thailandia
