Une entorse de la cheville est un étirement ou une déchirure partielle ou complète d'un ou plusieurs ligaments de la cheville. Ce traumatisme est occasionné par un mouvement de torsion involontaire dépassant les limites normales de l'articulation [1].
Les modalités de traitement, prévention de la récidive comprise, dépendent des ligaments touchés et de l'importance de leur lésion [1].
La cheville comporte plusieurs ligaments, il y a donc plusieurs formes d'entorse de la cheville possible.
Contrairement à ce qui se passe lors d'une luxation, il n'y a pas de perte des rapports normaux entre les surfaces articulaires.
L'entorse de cheville touche en moyenne une personne pour 10 000 habitants par jour[2] en France. [J'EN SUIS LA, dire que 15% peuvent être fracture selon Prescrire ? Mais à reformuler]. Elle est un peu plus fréquente chez la femme et chez les pratiquants de certains sports (tennis...)[3]. Ces chiffres se retrouvent dans la plupart des pays industrialisés développés.
Une entorse de la cheville est l'étirement plus ou moins important d'un ou plusieurs des ligaments de l'articulation de la cheville. La définition médicale d'une entorse est une lésion ligamentaire consécutive à un traumatisme par mécanisme indirect sans perte des rapports normaux entre les surfaces articulaires, contrairement à ce qui se passe lors d'une luxation.
Au niveau de la cheville, c'est l'entorse du ligament collatéral latéral, ou ligament latéral externe ou LLE qui est de loin la plus fréquente (90 % des cas). Elle survient lors d'un mouvement d'inversion forcée du pied, c'est-à-dire lorsque le pied « part » vers l’intérieur alors que le reste de la jambe « part » vers l’extérieur.
L'entorse externe de la cheville touche dans la très grande majorité des cas le faisceau antérieur (ou talo-fibulaire antérieur). Néanmoins, on classe l'entorse en différents stades en fonction de la gravité et de la localisation de la lésion.
Les circonstances de l'entorse sont précisées ainsi que la localisation de la douleur, l'importance de la gêne, avec les antécédents, en particulier s'il existe une notion d'entorse récidivante.
L'examen doit porter sur les deux chevilles, par comparaison : la présence d'une ecchymose, d'une tuméfaction, d'une position anormale, sont notées ainsi que les points douloureux.
Une fracture doit être éliminée. Elle est suspectée devant la présence d'une douleur à certains endroits et doit conduire à pratiquer une radiographie avant tout autre examen[4].
La présence d'un « tiroir antérieur » est évocateur d'une lésion du ligament antérieur talo-fibulaire[5]. L'intégrité du ligament calcanéo-fibulaire est testée par la mise en varus du pied. La compression à mi-mollet de l'ensemble tibia-fibula peut calmer la douleur en cas d'atteinte de la capsule ligamentaire. Elle est exacerbée par la rotation externe du pied mais ces deux signes sont peu fiables[6].
Suivant le degré de lésion du ligament, les entorses sont classées en trois stades [5]:
le stade 1 : étirement ligamentaire seul. Il y a une réaction vasomotrice ainsi qu'une diminution de la proprioception liés à l'atteinte des récepteurs internes du ligament.
le stade 2 : rupture partielle.
le stade 3 : rupture complète.
La guérison va dépendre du type de lésion et la durée de la rééducation sera d'autant plus longue que le stade de l'entorse est important.
Au moindre doute, une fracture osseuse doit être éliminée par une radiographie osseuse.
Le traitement d'urgence de l'entorse de cheville doit se faire le plus tôt possible. Il correspond au protocole POLICE[9] de l'anglais :
Protection
Optimal Loading (Charge Optimale), les contraintes sur la cheville étant bénéfiques tant qu'on ne refait pas une entorse par-dessus.
Ice (Glace) ; mais l'utilisation de la glace est déconseillée d'après des études récentes[10].
Compression
Elevation (Élévation)
La majorité du raisonnement justifiant l'application de la partie ICE du protocole POLICE (et la totalité du protocole RICE) est basée sur des essais cliniques de faible qualité et des études en laboratoire portant sur des sujets non blessés ou des modèles animaux[11].
Le but est de protéger la lésion, de limiter l'apparition d'un œdème et de bloquer les phénomènes douloureux. Pour la suite des soins, il convient d'évaluer l'importance de la lésion (travail du médecin) et de décider si une radiographie est nécessaire. Pour cela il existe un certain nombre de critères (critères d'Ottawa[12]) qui permettent d'orienter la prise en charge.
Le traitement médicamenteux qui suit une entorse de cheville est souvent composé d'anti-inflammatoires ou AINS (Qu'on conseille généralement d'éviter les premières 72h, l'inflammation étant une phase essentielle de la cicatrisation) et d'antalgiques.
Concernant la rééducation, il parait impératif de suivre des séances de kinésithérapie (entre 6 et 12 suivant la gravité de la lésion) afin d'optimiser la guérison. L'objectif du kinésithérapeute étant dans un premier temps de diminuer les douleurs et l’œdème et de récupérer les amplitudes articulaires. Pour cela, le kinésithérapeute dispose de techniques variées (cryothérapie, électrothérapie, physiothérapie, massage, utilisation de bande compressive, mobilisation active/passive, mobilisations spécifiques...).
Le second temps de la rééducation de l'entorse de cheville passe par un renforcement des muscles stabilisateurs de la cheville (bien que cela soit encore controversé, muscles court et long fibulaires principalement même si l'isocinétisme peine à trouver des différences de force chez les sujets qui ont une cheville instable par rapport aux sujets sains), un renforcement des abducteurs de hanche, une amélioration du contrôle postural (sur plateau instable, à ne pas confondre avec le travail proprioceptif), la récupération de l'amplitude de dorsiflexion de cheville si ce n'est pas déjà fait et un travail proprioceptif. Ce second temps est appelé reprogrammation neuro-musculaire, il doit être réalisé avec des outils validés scientifiquement (Myolux par exemple) qui permettent de replacer la cheville dans des conditions qui se rapprochent le plus possible de la situation traumatique (marche, changements de direction, réception de saut...).
Le but de cette reprogrammation neuro-musculaire est d'entraîner le cerveau à se protéger des entorses de cheville soit par des phénomènes de pro-activation (anticipation de la contraction musculaire des éverseurs, qui se fait entre 80 et 100 ms avant de poser le pied au sol. Plus elle est précoce, plus la stabilité est importante.) soit par des phénomènes de délestage (on évite l'entorse en « diminuant » le poids du corps appliqué sur la cheville). Ce phénomène est permis par une triple flexion hanche, genou et cheville lors du mouvement d'inversion en charge.
Ce sont ces deux stratégies qui permettent d'éviter les entorses et ainsi de prévenir les récidives à la suite d'une rééducation.
La reprise des activités sportives dépendra de la gravité de l'entorse et du type de sport du patient, pour cela il faut prendre en compte plusieurs critères : pas de douleur, pas d’œdème, mobilité complète, marche dans les escaliers en pente, course...
De manière générale on considère que pour une entorse de stade 1 ou 2 il faut 21 jours d'arrêt d'activité et de protection de la lésion. Pour une entorse de stade 3 il faut compter 45 jours de mise au repos.
Il peut exister un sentiment d'instabilité de la cheville (d'autant plus fréquent que l'épisode initial a été sévère[17]) ainsi que des douleurs séquellaires. Le risque de récidive peut atteindre un tiers des cas[18].
↑ a et bAna Belen Ortega-Avila, Pablo Cervera-Garvi, Ana Marchena-Rodriguez et Esther Chicharro-Luna, « Conservative Treatment for Acute Ankle Sprain: A Systematic Review », Journal of Clinical Medicine, vol. 9, no 10, (ISSN2077-0383, PMID32992655, PMCID7599579, DOI10.3390/jcm9103128, lire en ligne, consulté le )
↑(rédaction), « Reconnaître et traiter les entorses simples de cheville », Rev Prescrire, vol. 24, no 247, , p. 129-134.
↑(en-US) « Why You Should Avoid Ice for a Sprained Ankle », Consumer Reports, (lire en ligne, consulté le )
↑« National Athletic Trainers' Association Position Statement: Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes », Journal of Athletic Training, vol. 48, no 4, , p. 528–545 (lire en ligne)