Versamento pleurico
Quadro radiografico di massivo versamento pleurico sinistro.
Specialità	pneumologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM	511.9
ICD-10	J90 e J91
MeSH	D010996
MedlinePlus	000086
eMedicine	299959
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Per versamento pleurico si intende una raccolta di liquido nel cavo pleurico superiore a quella fisiologicamente presente (10-20 ml)^[1].

La prevalenza di versamento pleurico negli stati industrializzati è di 320 casi ogni 100.000 abitanti, mentre l'incidenza negli USA è stimata intorno a 1.300.000 nuovi casi per anno^[2]. Le malattie che rappresentano più del 90% delle cause di versamento pleurico sono lo scompenso cardiaco, le malattie infettive polmonari, le malattie neoplastiche e l'embolia polmonare^[2].

Il versamento pleurico si verifica o per un'aumentata produzione di liquido o per un inadeguato riassorbimento. Moltissime malattie sono in grado di interferire con questi due processi; in particolare si riconoscono 2 grandi gruppi di patologie, in base alla capacità di dare un versamento di tipo essudatizio o trasudatizio (vedi profilo diagnostico)^[1].

I segni e i sintomi apprezzabili in corso di versamento pleurico sono strettamente correlati alla patologia di base; in relazione all'entità del versamento, il soggetto mostrerà dispnea, dolore toracico, cianosi, anemia e febbre^[3]. I segni apprezzabili all'esame obiettivo sono (nel polmone colpito)^[4]:

• Fremito vocale tattile diminuito
• Murmure vescicolare diminuito
• Soffio pleurico

Un reperto estremamente suggestivo di versamento pleurico è l'ottusità plessica che può comparire anche associata ottusità mobile e declive demarcata dalla linea di Damoiseau-Ellis valutabile con la percussione^[4].

Nel soggetto con un quadro anamnestico ed obiettivo compatibile con il versamento pleurico, l'esame di primo livello è rappresentato dalla radiografia del torace^[5] che mostra la presenza di liquido declive e radiopaco nel polmone colpito. La TC è invece un esame di secondo livello utilizzato nei casi in cui si voglia identificare un quadro peculiare o la patologia causale sottostante^[5].

Una volta raccolto il liquido pleurico attraverso la toracentesi, si deve procedere all'analisi del liquido pleurico, procedura in grado di discriminare tra liquido essudatizio e trasudatizio. Macroscopicamente, si presenta in condizioni normali di colore giallo citrino.

I reperti suggestivi per l'origine essudativa sono i cosiddetti criteri di Light^[1]:

• Rapporto tra le proteine presenti nel liquido pleurico e le proteine sieriche >0,5
• Rapporto tra LDH del liquido pleurico e LDH sierica >0,6
• Valore LDH del liquido pleurico superiore di più dei due terzi del limite superiore del range di riferimento dell'LDH sierica o, in termini assoluti, >200 UI.

Nei casi in cui sia ancora dubbia la natura del liquido può essere opportuno valutare il gradiente tra l'albumina sierica e l'albumina nel liquido pleurico; se il gradiente è >1,2 mg/dL si può ragionevolmente ritenere che il liquido sia di origine trasudatizia^[1].

I versamenti pleurici trasudatizi più comuni sono dovuti a Insufficienza cardiaca congestizia, Cirrosi epatica, Embolia polmonare, Sindrome nefrosica.

• Versamento pleurico di origine cardiaca: Questo tipo di versamento è dovuto al fatto che la parte di liquido in eccesso negli spazi polmonari interstiziali fuoriesce nel cavo pleurico e si deposita nelle zone declivi. Il versamento è quasi sempre bilaterale e di pari dimensioni nei due emitoraci; la diagnosi è supportata dal quadro anamnestico che testimonia la presenza di insufficienza cardiaca. Il versamento tende a risolversi spontaneamente in seguito alla somministrazioni di diuretici.
• Versamento da cirrosi epatica: Tale versamento si reperta nel 5% dei pazienti con ascite^[1]. La patogenesi è innescata, oltreché dalla ipoalbuminemia, dalla comunicazione attraverso piccole lacune diaframmatiche tra peritoneo e pleura (nel qual caso il versamento si chiama idrotorace epatico). Il quadro radiologico mostra tipicamente un interessamento più intenso del emitorace destro accompagnato da una grave dispnea.
• Versamento da embolia polmonare: Tale versamento può essere sia essudatizio (più frequente^[6]) che trasudatizio. Reperti tipici sono la presenza di versamento monolaterale in un soggetto in cui è comparsa dispnea improvvisa e con quadro scintigrafico e radiologico compatibile^[5].
• Versamento da sindrome nefrosica: Tale versamento si riscontra frequentemente nei paziente con grave edema e stato anasarcale. Riscontrare una proteinuria superiore a 3-3,5 g/l con oliguria od altri parametri che orientino verso la patologia renale, unitamente alla presenza di idropericardio e idroperitoneo, sono reperti più che sufficienti per porre diagnosi di stato anasarcale dovuto a sindrome nefrosica^[7].

I versamenti pleurici essudatizi più comuni sono dovuti a Polmonite batterica (versamento parapneumonico), Neoplasie maligne, Infezioni virali, Embolia polmonare.

• Versamento parapneumonico: Con questa dizione si fa riferimento al versamento pleurico in corso di polmonite di natura batterica, causa più frequente di versamento negli USA^[2]. Tale stretta relazione impone la ricerca di versamento pleurico ogni volta che si è verificata la presenza di polmonite, soprattutto se accompagnata a dolore toracico^[7]. Una raccolta pleurica saccata (non diffusa, limitata ad una sola sezione del cavo pleurico), un pH del liquido pleurico <7,2 e una concentrazione di glucosio inferiore a 60 mg/dl sono dei reperti che assumono valore patognomonico se accompagnati dall'analisi microbiologica che attesti la presenza di batteri nelle colture e nei campioni isolati^[1]; nei casi in cui si ha raccolta di pus nel cavo pleurico si parla di piotorace o empiema pleurico. Un quadro particolare di infezione batterica è quella sostenuta da parte Mycobacterium tubercolosis; in tali casi si dovrebbe ricercare il bacillo nell'espettorato o rilativi antigeni nel siero del paziente^[8].
• Versamento pleurico secondario a neoplasie maligne: I tumori maligni che più comunemente danno versamento pleurico sono il tumore del polmone, il carcinoma della mammella e il linfoma^[6]. La diagnosi può essere posta ogni volta che si mostra un versamento in seguito a neoplasia toracica già precedentemente nota e all'analisi citologica liquido raccolto^[6]. Questo tipo di versamente rappresenta un fattore prognostico estremamente negativo, in quanto si associa con malattia neoplastica avanzata e non trattabile con chemioterapia^[1][6]. Il mesotelioma pleurico diffuso è un'altra condizione che molto frequentemente è associato a versamento pleurico.
• Versamento pleurico secondario ad infezioni virali: Moltissimi virus sono in grado di sostenere quadri polmonari con conseguente coinvolgimento pleurico; tra questi i più importanti sono il virus della varicella-zoster, gli Hantavirus, il Morbillivirus , i Paramyxovirus e gli Orthomyxovirus^[8]. I virus più comunemente isoltati nei versamenti pleurici e pericardici senza interessamento polmonare e cardiaco sono gli Echovirus e i Coxsackie virus^[9]. I soggetti con AIDS raramente hanno versamento pleurico; nel caso in cui si presenti, si deve ricercare il possibile ruolo del sarcoma di Kaposi^[1].
• Altre cause di versamento essudatizio: In corso di pancreatite è possibile rilevare un versamento pleurico con elevate concentrazioni di amilasi; tuttavia questo enzima può essere rilevabile nel liquido pleurico anche per rottura esofagea secondaria a traumi toracici^[1].

Un'entità clinico-patologica a sé stante è rappresentata dal chilotorace, spesso dovuto alla rottura del dotto toracico in seguito a tumori, traumi toracici o post chirurgia. In questi casi la concentrazione di trigliceridi nel liquido pleurico è superiore a 110 mg/dl^[1].

Si parla di emotorace quanto l'ematocrito del liquido pleurico è maggiore del 50% rispetto a quello del sangue periferico^[1]. Ogni causa in grado di ledere un vaso polmonare o un vaso pleurico può associarsi ad emotorace; frequentemente si riscontra in corso di neoplasie o traumi toracici.

In tutti i casi di scarso versamento pleurico anamnesticamente trasudatizio, la terapia è sintomatologica, associando all'ossigenoterapia la somministrazione di un diuretico^[1] (soprattutto nei casi di insufficienza cardiaca); la terapia del versamento pleurico in corso di polmonite batterica è invece basata sull'uso di antibiotici quali le penicilline e le cefalosporine. Nei casi di batteri atipici e resistenti è necessario l'allestimento di un antibiogramma^[8]. I versamenti pleurici massivi complicati da gravi quadri sintomatologici (dispnea ingravescente) devono invece essere trattati con la toracocentesi o l'inserimento di un tubo di drenaggio^[6]. Nei soggetti con neoplasie in cui il versamento pleurico è recidivante può essere opportuno indurre la pleurodesi attraverso procedure come l'abrasione meccanica o anche talcaggio per via toracoscopica^[6] o attraverso infusione di doxiciclina^[1].

• 
  Reperto radiografico di massivo versamento pleurico dell'emitorace sinistro.
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  Reperto TAC del torace che mostra un versamento pleurico nella loggia paravertebrale sinistra (declive).
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  Reperto TAC di empiema pleurico.
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  Reperto TAC di idro-pneumotorace. L'immagine mostra una raccolta di liquido declive (B) sovrastata da una raccolta area (B).
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  Reperto TAC di versamento pleurico in corso di polmonite con formazione di cavità ascessuali del parenchima.
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  Reperto di TAC di emo-pneumotorace con emopericardio conseguente ad un grave trauma toracico.
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  Tubo di drenaggio toracico connesso con contenitore di raccolta (vuoto). Nei compartimenti a destra si raccoglie il liquido pleurico, mentre il compartimento a sinistra contenente il fluido azzurro viene utilizzato per la valutazione delle pressioni intrapleuriche e delle possibili fughe aeree.
• 
  Tubo di drenaggio toracico connesso con contenitore di raccolta parzialmente riempito da liquido francamente ematico.

• Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.
• Fraser, Colman, Müller, Paré, Malattie del torace. Diagnostica per immagini e valutazione clinica (3ª edizione), Milano, Elsevier Masson, 2006, ISBN 88-85675-87-5.
• Patterson, Cooper, Deslauriers, Griffith Pearson, Luketich, Pearson's Thoracic and Esophageal Surgery (3ª edizione), Elsevier, 2008, ISBN 978-0-443-06861-4.
• Dionigi, Basi teoriche e Chirurgia generale - Chirurgia specialistica (4ª edizione), Padova, Elsevier Masson, 2006, ISBN 978-88-299-1654-2.
• Casalini, Pneumologia interventistica (1ª edizione), Springer, 2007, ISBN 978-88-470-0555-6.
• Alberto Oliaro, Manuale di malattie dell'apparato respiratorio. Chirurgia toracica, pneumologia, Minerva medica, 2007, ISBN 978-88-7711-547-8.

• Polmonite
• Tumore del polmone
• Empiema pleurico
• Insufficienza cardiaca
• Nefrosi

• Wikimedia Commons contiene immagini o altri file su versamento pleurico

• (EN) John Hansen-Flaschen, pleural effusion, su Enciclopedia Britannica, Encyclopædia Britannica, Inc.

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